DPI e procedure, cosa potrebbe cambiare

Il dentista da sempre deve difendersi, in quanto opera in un campo (saliva e sangue), che permette la trasmissione di varie infezioni. Questa nuova contaminazione virale, a partenza da cavo orale e vie aeree, ci pone però ancor di più in prima linea. Qualcuno può obiettare che si tratta di una mortalità bassa e che non stiamo parlando di Ebola, ma la notevole diffusione e il solo fatto che parliamo di mortalità dovrebbe porci di fronte ad un nuovo modello di pensiero.(1) Questo infatti non riguarda solo la nostra situazione personale (se mi ammalo sono fatti miei...), ma può interessare la salute dei nostri pazienti e anche di tutte le persone che vivono e lavorano con noi. Tale fatto ci pone di fronte ad una responsabilità maggiore, in quanto si passa da un livello individuale ad un livello sociale.(2).

Dovremo quindi impostare un nuovo modello di misure di prevenzione o dovremo solo rafforzare maggiormente quelle che già stavamo attuando?

Questa è una domanda fondamentale in quanto influenza tanti aspetti del nostro lavoro come le procedure, i tempi, i costi e il fatto stesso di poter lavorare in tranquillità e sicurezza.

Tutti noi abbiamo visto filmati di dentisti che lavoravano da soli con nuovi DPI, in cui il numero dei pazienti in una giornata si riduceva a poche unità o studi dentistici cinesi dove i tempi e i costi impegnati per la preparazione e il riordino sembravano superare quelli della prestazione stessa. Per non parlare del peggioramento della qualità lavorativa, legata alla ridotta visione, che porterebbe ad aumentare notevolmente il numero dei rifacimenti e conseguentemente dei costi.

Quindi cosa dobbiamo fare? In questo periodo sono molte le indicazioni che ci stanno arrivando. Le informazioni provenienti dalle ricerche vanno considerate come dati di partenza per fare delle valutazioni, tuttavia è bene aspettare delle indicazioni ufficiali più precise e che ci permetteranno di lavorare tranquillamente  non solo da un punto di vista personale, ma anche da quello medico-legale. Queste diventeranno le misure che andranno seguite nella nuova fase di apertura dello studio. (3).

Intanto possiamo identificare quali potrebbero essere queste indicazioni, basandoci sulle informazioni che attualmente vengono diffuse. Questo per poter iniziare a fare dei ragionamenti e valutare come poterci organizzare.

Innanzi tutto ci troviamo di fronte a tre posizioni:

  1. Quello che ci diranno di fare (aspetto medico legale)
  2. Quello che uno si sente di fare (per paura che la posizione 1 non sia sufficiente ...spero non perché sia eccessiva)
  3. Gli strumenti che ci troviamo a disposizione (non sempre presenti...)

Consideriamo le procedure seguendo il percorso del paziente. facendo alcune valutazioni dal punto di vista dell’efficacia, dell’organizzazione e dell’economia.

Prevenzione-Triage: questo è uno dei punti fondamentali, tuttavia non sempre preciso in quanto ci affidiamo alla sincerità del paziente. Per ovviare a tale aspetto potremo avvisare che in ambulatorio verrà misurata la febbre, in maniera da  valutare la veridicità di tale affermazione.  Il tempo di questa chiamata può essere 5-10’ (4).

Considerando che dovremo farlo a tutti i pazienti (non è detto che chi sta bene o non ha avuto contatti con persone contagiate una volta, non sia positivo la settimana successiva) ognuno potrà calcolare il tempo segretariale impiegato. Stiamo parlando però di un periodo da una a quattro ore giornaliere per questa procedura (a seconda del numero di appuntamenti). La soluzione per ridurre tali tempi potrebbe essere quella di delegare la responsabilità ai pazienti, inviando un sms dove venga richiesto la conferma telefonica o digitale riguardo a tale aspetto, prima di poter accedere allo studio. In alternativa si può sentire anche dei call-center esterni (con costi forse più elevati della nostra segretaria, solitamente 2,5€ a telefonata...).

Ai pazienti viene richiesto di presentarsi con la mascherina, in caso contrario ne forniremo una da dedicare agli appuntamenti. Questo può ridurre la contaminazione dall’accesso in studio, fino all’inizio delle procedure.

Avviseremo anche di venire da soli o al massimo con un accompagnatore se strettamente necessario e che comunque potrà attendere fuori dallo studio.

Accesso: la sala d’attesa dovrà essere sguarnita di tutto e anche le sedie/poltrone verranno ridotte in base alla metratura, in maniera da rispettare i giusti spazi. I pazienti lasceranno borse e cappotti in sala d’attesa e si laveranno le mani con la soluzione alcolica messa a disposizione (5).

Ci si accerterà dell’utilizzo della mascherina o ne forniremo una da tenere per gli appuntamenti. Viene consigliato l’uso dei copriscarpe.

La segretaria sarà fornita di divisorio in plexiglass/vetro. Si può anche misurare la temperatura con dispositivi senza contatto. Sappiamo che una temperatura nomale non è indizio assoluto di negatività, tuttavia può essere utilizzato per valutare la sincerità del paziente al triage.

Stanno arrivando sul mercato anche dei test sierologici molto più efficaci e veloci dei tamponi che potranno essere utilizzati come controlli periodici su operatori, personale e pazienti (fatto salvo il loro permesso). Anche in questo caso però ci possono essere dei falsi negativi legati all’andamento della malattia.

In questo caso abbiamo dei costi da affrontare per plexiglas, termometro(?), DPI della segretaria, che comunque rimangono tollerabili. Da valutare il numero di copriscarpe e mascherine per i pazienti. Cerchiamo di automatizzare le procedure (indicazioni scritte, soluzione alcolica in sala d’attesa... ) per evitare di caricare la segretaria di incombenze delegabili.

Preparazione DPI: Oltre ad una particolare attenzione alla vestizione, svestizione e lavaggio mani (su cui abbiamo già notevoli informazioni...), l’ISS (Istituto Superiore di Sanità) indica come misura di protezione le mascherine FFp2 o chirurgiche per chi non venisse a contatto con aerosol (segreteria) e FFp2-FFp3 per gli operatori a contatto con aerosol (6). Questo modifica alcune precedenti posizioni dell’INAIL che poneva la FFp2 per la segreteria e la FFp3 per gli operatori sanitari esposti ad aerosol. A questo vanno aggiunti camici e copricapo (o tute complete) da cambiare ad ogni paziente, gusti o doppi guanti (per ridurre contaminazione nella svestizione), occhiali avvolgenti (7). Esistono anche dispositivi particolari (caschi e scafandri collegati a minicompressori) che possono sostituire alcuni di questi dispositivi (8,9). Purtroppo le mascherine sono attualmente di difficile reperimento (per non dire dei caschi o scafandri..) e questo rappresenta ad oggi il problema più grave e urgente. Anche i camici non sono così numerosi e alcuni propongono la loro sterilizzazione in autoclave. Il camice in questo caso deve avere una certa consistenza e non essere “quasi trasparente”, come quelli che spesso si usano. Le visiere rimangano un ottimo presidio aggiuntivo. Esistono anche quelle che permettono l’uso degli ingranditori.

I costi per i nuovi DPI saranno senz’altro molto alti soprattutto per il primo periodo, considerando che attualmente i prezzi delle mascherine variano da 2 a 7 €. Se consideriamo che la loro durata è di circa 2-3 ore e che deve essere utilizzata da tutti gli operatori e dal personale ausiliario presente nelle sale operatorie, stiamo parlando, per uno studio con dentista+assistente+igienista, di circa 10 mascherine al giorno, per un  costo mensile che varia dai 400 ai 1400 € a seconda del prezzo delle mascherine. Come si vede sono situazioni adatte ad ospedali o a considerazioni teoriche, non certo proponibili ad uno studio monoprofessionale e ancor meno a una grande struttura. Questo molto probabilmente sarà uno degli aspetti più importanti da affrontare, sia per la reperibilità e sia per il costo. Molto probabilmente si sceglieranno  altre soluzioni come maschere semifacciali con filtri P3 rimovibili, la cui durata è molto maggiore e i costi sono  più affrontabili. Oppure le FFP2 con filtro che hanno durata maggiore, ma sembra non superiore comunque alla giornata.

Anche i tempi della preparazione graveranno sulla nostra operatività. Con il tempo e l’abitudine caleranno ma possiamo ipotizzare 5-10’ a seconda dei DPI utilizzati (mascherine o scafandri...)

Operatività: conosciamo già le indicazioni che ci sono state date per ridurre l’aerosol. Oltre all’uso della diga (che in televisione abbiamo visto non essere molto utilizzata...), degli aspiratori ad alta velocità, possiamo utilizzare ulteriori aspiratori da apporre attorno al dente o attorno alle labbra come degli apribocca.

Il paziente andrà coperto con teli. Gli sciacqui pre-procedura vengono considerati quasi inutili (oltre ad aumentare il droplet), anche se ci sono studi in senso opposto.

Si cercherà di dare la precedenza a interventi più urgenti e si rimanderanno i brevi controlli periodici. Si consiglia di eseguire radiografie extraorali come OPT o Cone Beam che riducono l’esposizione alla saliva. Anche le suture riassorbibili sono da consigliare.  Cerchiamo di toccare meno superfici possibili durante l’operatività e prestiamo attenzione a quelle che abbiamo toccato.

C’è chi differenziare le procedure, classificandole “con aerosol” e “senza aerosol”, tuttavia ritengo sia utile considerare tutti i pazienti contagiosi allo stesso modo, così da poter standardizzare le procedure ed evitare possibili problematiche.

In questo caso l’eventuale variazione dei costi dipende dai tempi più lunghi delle prestazioni. Soprattutto all’inizio è infatti possibile che tali tempi vengano dilatati.

Preparazione e riordino: oltre alle normali procedure che stiamo già mettendo in atto, la sala operatoria dovrà essere più libera possibile e quindi elimineremo gli oggetti sui ripiani, per poter dare la possibilità di eseguire un’adeguata sanificazione (10).

La contaminazione avviene per diverse azioni:  fenomeno droplet, per cui le goccioline che cadono, rimangono sulle superfici, trasformandosi in fomiti, il cui il tempo di permanenza attiva è diverso a seconda della tipologia della superficie stessa (da 4 a 72 ore); contaminazione aerea in cui le goccioline più leggere permangono per un certo periodo di tempo nell’aria (aerosol).

Per tale motivo al riordino di ogni procedura verrà data particolare attenzione. Un’assistente con DPI per l’esposizione ad aerosol, dovrà non solo passare le superfici con soluzione idonea (a base alcolica o di ipoclorito), ma anche ventilare adeguatamente la sala. In alternativa esistono macchinari a base di vapore e disinfettante che possono pulire superfici e l’aria senza creare problematiche ai macchinari. In questo caso è utile attendere prima di entrare nella sala.

Esistono anche numerosi sistemi che garantiscono la filtrazione e la depurazione dell’aria...ognuno valuterà di conseguenza, ma è bene pensare anche azioni di sanificazione aerea e non soltanto delle superfici. Nel caso si utilizzino macchinari per filtraggio o sistemi di ventilazione forzata sarà importante attuare la sanificazione dei filtri.

Anche questo aspetto rappresenterà un’aumento dei costi, sia per gli strumenti igienizzanti che si vorranno utilizzare, sia per l’aumento di tempo impiegato per la sanificazione ambientale.

Molti colleghi prima di questa emergenza utilizzavano dei riordini differenziati in base alla prestazione effettuata (chirurgia, controlli, conservativa...). Ad oggi sarà bene impostare una sanificazione accurata per ogni prestazione. Infatti anche un controllo (senza aerosol) può essere contaminante dal momento in cui il paziente toglie la mascherina.

Segreteria

Oltre al pannello e alle protezioni per le aree senza aerosol, è bene avvertire i pazienti che i pagamenti avverranno prima della prestazione. In questo modo la segretaria, dopo aver ricevuto il pagamento, potrà preparare la fattura, mentre il paziente si trova nella sala operatoria e la appoggerà sul bancone in una busta, dove il paziente la troverà al termine della sua seduta. Utile in questo periodo facilitare i pagamenti senza denaro contante.

E’ buona norma che i successivi appuntamenti vengano confermati o fissati nella sala operatoria stessa. In questo modo al termine dell’appuntamento il paziente uscirà dalla sala, prenderà la fattura e potrà lasciare subito lo studio, senza intasare (e contaminare) inutilmente le zone di passaggio o la segreteria.

Questo è forse l’unico caso in cui questa emergenza, paradossalmente, può far risparmiare del tempo...

DVR e personale

Il personale dovrà essere edotto su tali aspetti mediante delle riunioni informative e formative. Il documento della valutazione dei rischi verrà aggiornato e verranno firmati dei nuovi ordini di servizio.

Aver seguito le indicazioni dell’ISS, informato il personale e certificato tali aspetti con firme nei verbali delle riunioni e negli ordini di servizio, può servire a tutelarci in caso di problematiche riguardanti la salute sul lavoro.

Per quanto tempo dovremo seguire tali procedure? C’è chi dice che ci sarà una prima fase di emergenza in cui non potremo derogare a nessuna delle indicazioni ricevute, ma che una volta “calmata la buriana”, alcune di queste procedure subiranno una normalizzazione. Non so se sarà così, ma sono sicuro di una cosa: difficilmente si tornerà ai livelli di pre-coronavirus. Da ciò che si legge e ci dicono si tratta di un virus a origine animale, difficilmente controllabile e quindi potrebbe riemergere in periodi successivi. C’è poi il discorso della mutazione nel tempo... ma mi fermerei qui. Sarà quindi utile organizzarci bene per ridurre l’impatto di tali procedure sui tempi e costi della nostra attività.

Mai come adesso sarà necessaria una cooperazione tra titolare e personale ausiliario, per far funzionare bene lo studio, preservando la nostra salute e quella degli altri. .

Si tratta di una nuova odontoiatria, caratterizzata da due importanti sfide: la prima sarà quella di organizzare uno studio a prova di contaminazione (e fino a qui possiamo riuscirci, con un po' di impegno...); la seconda, sarà quella di conciliare l’aumento dei costi gestionali con la diminuita possibilità di spesa di una percentuale di pazienti... (e questo lo scopriremo soltanto fra qualche mese).

Riflessioni finali.  Questa emergenza fa capire ancor di più, quanto sia importante per il futuro della nostra professione, quel concetto di network che da vari anni propongo e che ho realizzato. Lo studio monoprofessionale (associato o individuale) è la formula che meglio si adatta alle variabilità ambientali, rispetto alla rigidità delle grosse strutture; tuttavia per ottimizzare tale sua adattabilità ha bisogno delle risorse di un network composto da professionisti che vivono le stesse realtà. Il gruppo infatti non solo fornisce un supporto emotivo legato alla solidarietà tra colleghi, ma aiuta a creare nuove soluzioni, tramite la condivisione del pensiero di tutti. Anche le informazioni contenute in questo articolo deriva da un lavoro di condivisione di molti colleghi del gruppo Verdenti.it. 

Nei periodi di difficoltà aumenta il bisogno di aggregazione, lo si nota dai gruppi che si vengono a formare.  Sarà bene non disperdere tale prezioso strumento alla fine dell’emergenza. Chiaramente è utile organizzare dei network di tipo orizzontale tra pari e non network verticali o commerciali utilizzati per vendere prodotti o servizi. 

Questo tipo di soluzione (monoprofessione/associato+ network) rappresenta la formula vincente per la nostra professione. Mi auguro che i colleghi più giovani comprendano tale realtà, soprattutto per i prossimi anni, dove tale binomio avrà sempre più successo.

A breve avremo delle indicazioni ufficiali dalle istituzioni. Queste ci aiuteranno a capire come organizzarci in questa particolare situazione. Dalle informazioni che circolano non penso che si discosteranno molto da questi suggerimenti.  Infatti i punti su cui si stanno concentrando sono:

1)conoscenze scientifiche sul virus come le modalità di diffusione, l’epidemiologia, la diagnosi

2)l’eventuale screening dei pazienti tramite test rapidi e sierologica

3)la protezione del paziente

4)quella degli operatori sanitari

5)la sanificazione degli ambienti

6)le istruzioni sull’uso ottimale dei dispositivi individuali di protezione

7)gli aspetti organizzativi.

Queste saranno le informazioni da condividere e applicare in modo che la nostra professione possa riprendersi per aiutare il paese a rinascere. Ognuno faccia la propria parte.

Autori:

dr.Tiziano Caprara

dr.ssa Alessandra Carrera e colleghi gruppo Verdenti.it

Bibliografia:

1- BMJ Best Practice COVID-19 https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/03/BMJ-BEST-PRACTICE_COVID-19_BMJ-2020.pdf

2- ECDC. Considerations relating to social distancing measures in response to the COVID-19 epidemic. Stockholm: ECDC; 2020 https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/03/09_LG-social-distancing-measures-in-response-to-the-COVID-19-epidemic-ECDC.pdf

3- Link ISS: https://snlg.iss.it/?p=2706 ; Link WHO: https://www.who.int

4- ECDC. Infection prevention and control for the care of patients with 2019-nCoV in healthcare settings. ECDC: Stockholm; 2020 https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/03/06_LG-nove-coronavirus-infection-prevention-control-patients-healthcare-settings-ECDC.pdf

5- WHO. Recommended Handrub Formulations. https://www.who.int/gpsc/5may/Guide_to_Local_Production.pdf

6- ECDC. Personal protective equipment (PPE) needs in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed 2019-nCoV. ECDC: Stockholm; 2020 https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/03/08_LG-novel-coronavirus-personal-protective-equipment-needs-healthcare-settings-ECDC.pdf

7- ECDC. Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19. Stockholm: ECDC; 2020 https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/03/03_LG-COVID-19-guidance-wearing-and-removing-personal-protective-equipment-healthcare-settings-updated-ECDC.pdf

8- MacIntyre CR et al. The efficacy of medical masks and respirators against respiratory infection in healthcare workers. Influenza Other Respi Viruses. 2017;11:511–517 https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/03/04_RS-N95-vs-mask-protection-effectiveness.pdf

9- WHO. Advice on the use of masks in the community, during home care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (COVID-19) outbreak.  https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak

10- ECDC. Interim guidance for environmental cleaning in non-healthcare facilities exposed to SARS-CoV-2. ECDC: Stockholm; 2020 https://snlg.iss.it/wp-content/uploads/2020/03/01_LG-coronavirus-SARS-CoV-2-guidance-environmental-cleaning-non-healthcare-facilities-ECDC.pdf

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